RSV

 

RSV przyczyna 

Syncytialny wirus oddechowy to powszechnie występujący wirus. U osób dorosłych wywołuje najczęściej objawy przeziębienia, natomiast u małych dzieci i osób starszych wzrasta ryzyko ciężkiego przebiegu infekcji dolnych dróg oddechowych i zapalenia oskrzelików. RSV jest wirusem RNA, należy do rodzaju Paramyxoviridae i rodziny paramyksowirusów. Wirus został opisany po raz pierwszy w 1956 r. Jest to najczęstszy patogen wywołujący zapalenia oskrzelików i zapalenia płuc u dzieci do 2. roku życia. (1,2,3)

RSV rozpowszechnienie 

Do zakażenia dochodzi głównie drogą kontaktową, czyli poprzez kontakt z wydzielinami. Najczęściej infekcje powoduje kontakt pośredni, czyli za pomocą zainfekowanych przedmiotów np. zabawek w żłobkach, masek nebulizatorów, klamek czy dłoni. Rzadziej wirus przenosi się przez kontakt bezpośredni np. z wydzieliną z nosa czy jamy ustnej. Do zakażeń dochodzi również drogą kropelkową, czyli np. podczas kichania. 

Zakażeniom syncytialnym wirusem oddechowym ulegają najczęściej dzieci między 6. tygodniem a 6. miesiącem życia. Do 2. roku życia aż 90% dzieci ulega zakażeniom RSV, przy czym połowa z nich ma objawy z dolnych dróg oddechowych. Szacuje się, że w grupie dzieci do 5. roku życia w około 10–20% przypadków dochodzi do wtórnego zakażenia. U dzieci do 3. roku życia odsetek ten sięga nawet 70%. Do ponownego zakażenia dochodzi głównie u dzieci w żłobkach i członków rodziny oraz hospitalizowanych niemowląt, które nie były dotąd zainfekowane wirusem. Zachorowania w północnoeuropejskiej strefie klimatycznej występują zazwyczaj od listopada do kwietnia, a ich szczyt przypada na miesiące zimowe. Na obszarach północno-tropikalnych okres najliczniejszych zachorowań przypada na czas pory deszczowej i spadku temperatury, natomiast na terenach południowo-tropikalnych wzrost zachorowań obserwuje się podczas spadku temperatury i ograniczenia opadów. Im bliżej równika rozkład zachorowań w ciągu całego roku staje się bardziej równomierny.

Czynnikami ryzyka infekcji u dzieci są m.in.: niska masa urodzeniowa (poniżej 2400g), atopia, niekarmienie piersią lub karmienie poniżej 4 miesięcy, posiadanie licznego rodzeństwa oraz przebywanie w skupiskach np. żłobkach i przedszkolach. Do innych czynników zaliczane jest również narażenie na dym tytoniowy i złe warunki socjalne. (1,2,3)

RSV objawy

Okres wylęgania wirusa trwa najczęściej 3-5 dni, a okres zakaźności może trwać do 21 dni. U osób z obniżoną odpornością oraz małych niemowląt okres ten może wynosić nawet powyżej 4 tygodni. Małoobjawowa postać nieżytu górnych dróg oddechowych przebiega z podwyższoną temperaturą ciała, katarem, sennością i pogorszeniem apetytu. Nieżyt górnych dróg oddechowych może również przyjmować ciężką postać i objawiać się nasiloną gorączką, kaszlem. W badaniu osłuchowym pojawiają się liczne zmiany pod postacią świstów wydechowych, furczeń i trzeszczeń. Objawy zapalenia oskrzelików utrzymują się średnio przez 12 dni, jednak po 21 dniach nadal stwierdzane są jeszcze u 18% chorych, a u 10% mogą utrzymywać się przez 4 tygodnie.

W ciężkiej postaci infekcji dolnych dróg oddechowych i zapaleniu oskrzelików dominuje duszność, głównie podczas wydechu. Pojawia się niedotlenienie z sinicą, tachykardia czyli podwyższona liczba uderzeń serca na minutę, która może przebiegać z zaburzeniami rytmu serca. Pojawia się również zwiększona liczba oddechów z zaangażowaniem do pracy dodatkowych mięśni oddechowych (objawia się poruszaniem skrzydełek nosa, zaciąganiem międzyżebrzy, pracą mięśni brzucha). Może pojawiać się także kaszel krtaniowy, spowodowany przez rozprzestrzeniający się stan zapalny, w przebiegu którego może występować zagrażająca zdrowiu i życiu duszność. (1,2,3,4)

RSV przebieg choroby 

Postacie zakażenia RSV są zróżnicowane. Infekcja często ma  łagodny przebieg, ale postać bezobjawową stwierdza się tylko u 1% dzieci. Infekcja może przebiegać od postaci skąpoobjawowej, po ciężki przebieg obejmujący zaburzenia oddychania, włącznie ze zgonem. Małoobjawowa postać nieżytu górnych dróg oddechowych występuje głównie u starszych dzieci oraz niemowląt karmionych piersią. Zakażenie dotyczy wszystkich pięter układu oddechowego. Najczęściej są to łagodne postacie nieżytu górnych dróg oddechowych, niewymagające hospitalizacji.

RSV jest najczęstszym czynnikiem wywołującym ostrą infekcję dolnych dróg oddechowych jakim jest zapalenie oskrzelików. Zapalenie oskrzelików w wyniku infekcji RSV rozwija się u około 10% niemowląt i dzieci zakażonych wirusem. Proces zapalny bardzo szybko rozprzestrzenia się na dolne drogi oddechowe, również na drobne oskrzeliki płucne. W następstwie rozwijającego się stanu zapalnego dochodzi do skurczowej reakcji oskrzeli i obumierania komórek nabłonka. Zniszczone komórki nabłonka wydzielniczego produkują dużą ilość śluzu, który blokuje światło oskrzelików. Czop śluzowy uniemożliwia przepływ powietrza, co jest przyczyną duszności. Rodzic może słyszeć świsty i furczenia dobiegające z klatki piersiowej dziecka.

Wskazanie do hospitalizacji u dzieci z rozpoznaniem zapalenia oskrzelików jest występowanie bezdechów, częstość oddechów powyżej 60 na minutę, wysycenie krwi tlenem poniżej 92%, pobudzenie, a także wiek poniżej 12. miesiąca życia, a zwłaszcza 3. miesiąca życia, trudności w karmieniu i pojeniu, choroby współistniejące, wcześniactwo (urodzenie przed 32 tygodniem ciąży), a także złe warunki ekonomiczne rodziny.

Wraz z narastaniem ciężkości objawów klinicznych może dojść do dekompensacji pod postacią: spadku saturacji poniżej 92%, sinicy, zmęczenia oddechowego, bradykardii, zaburzeń świadomości, wzrostu ilości dwutlenku węgla rozpuszczonego we krwi. W takim przypadku pacjent wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej w warunkach intensywnej terapii. Ciężki przebieg infekcji wiąże się z niewydolnością oddechową, czyli stanem zagrażającym życiu.

Leczenie łagodnego przebiegu choroby jest głównie objawowe, nie każda infekcja będzie wiązała się z hospitalizacją dziecka, choć również w tej postaci lekarz może podjąć decyzję o skierowaniu dziecka do szpitala. Postępowanie w łagodnym przebiegu zakłada przede wszystkim wyrównanie niedoborów tlenu w organizmie i ogranicza się do leczenia objawowego poprzez odsysanie nadmiaru śluzu z dróg oddechowych oraz nieinwazyjne metody wspomagania oddychania, np. tlenoterapię przez wąsy tlenowe, nebulizacje. (1,2,3,4,5)

RSV powikłania 

Szacuje się, że 1 na 6 osób zakażonych RSV wymaga hospitalizacji. W krajach rozwiniętych, każdego roku choroby dolnych dróg oddechowych związane z RSV powodują około 360 000 hospitalizacji i 24 000 zgonów u osób starszych powyżej 60 roku życia. 

Do grup ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia RSV, w tym niewydolności oddechowej, zaliczane są m.in.: wcześniaki, niemowlęta i dzieci z wrodzoną wadą serca, przewlekłą chorobą płuc, np. mukowiscydozą, oraz z zaburzeniami odporności oraz osoby powyżej 65 roku życia. Ponad to w zakażeniu wirusem RSV na skutek zniszczenia urzęsionego nabłonka górnych i dolnych dróg oddechowych może dochodzić do nadkażeń bakteryjnych, głównie przez Streptococcus penumoniae oraz Haemofilus influenzae. Najczęściej zapaleniu oskrzelików towarzyszy ostre zapalenie ucha środkowego. (1,2,3,4,5)

RSV prewencja 

Do podstawowych działań profilaktycznych zakażenia wirusem RSV należą zasady higieny: mycie i dezynfekcja dłoni, stosowanie masek ochronnych przez osoby z objawami infekcji, niecałowanie noworodków i niemowląt w obrębie twarzy. Należy bacznie obserwować noworodki i niemowlęta, jeśli w obrębie bliskich znajduje się osoba z objawami przeziębienia. Badania wskazują również na ochronne działanie mleka kobiecego, głównie dzięki przeciwciałom IgA, stąd zaleca się karmienie naturalne niemowląt w profilaktyce zakażeń RSV.

Najbardziej optymalną formą profilaktyki przeciw zakażeniu wirusem RSV jest profilaktyka czynna. Prace nad przygotowaniem szczepionki trwają już od lat 50 XX. w, jednak dopiero ostatnie lata stanowią przełom w pracach nad jej powstaniem. Trwają badania 3 fazy nad wprowadzeniem szczepionki dla kobiet ciężarnych, zapewniającej przeciwciała noworodkom. Równolegle opracowywana jest szczepionka dla osób starszych.

Tymczasem z  uwagi na dotychczasowy brak szczepionki oraz skutecznego leku przeciwwirusowego, zastosowanie znalazłaprofilaktyka bierna czyli podawanie gotowych przeciwciał. Odbywa się ona poprzez podawanie w formie iniekcji domięśniowej ludzkiej immunoglobuliny - humanizowanego przeciwciała monoklonalnego – paliwizumabu. Działa ono głównie poprzez neutralizację oraz zablokowanie fuzji podtypów wirusa. Wiele badań naukowych potwierdziło skuteczność paliwizumabu w zmniejszeniu konieczności hospitalizacji, a także w zmniejszeniu ryzyka wystąpienia ciężkiego zachorowania, zwłaszcza u niemowląt przedwcześnie urodzonych oraz z grup ryzyka. 

W Polsce powstał refundowany program lekowy - Ogólnopolski Program Lekowy Zapobiegania RSV. Prowadzony jest od 2008 r. Profilaktyka przeznaczona jest dla dzieci z grup ryzyka i polega na podawaniu kilku dawek przeciwciała w zależności od czasu narodzin do sezonu zachorowania, wieku dziecka oraz chorób współistniejących. (4,6,7,8)