Spis treści
Malaria
Malaria, nazywana również zimnicą, jest chorobą wywoływaną przez pasożyta, wewnątrzkomórkowego pierwotniaka z rodzaju Plasmodium. U ludzi malarię może wywoływać 5 gatunków Plasmodium: zarodziec ruchliwy (Plasmodium vivax), zarodziec pasmowy (Plasmodium malariae), zarodziec sierpowaty (Plasmodium falciparum), zarodziec owalny (Plasmodium ovale) i zarodziec małpi (Plasmodium knowlesi) wywołujący malarię również u małp z rodzaju makaków.
Malaria przyczyna
Zarodziec malarii szerzy się przez wektory, czyli organizmy przenoszące – samice komarów z gatunków Anopheles, zakażone pasożytem. Po ukłuciu przez komara pasożyty atakują czerwone krwinki w układzie krwionośnym człowieka. Malaria jest chorobą ogólnoustrojową, której przebieg może być ostry lub przewlekły. Choroba może dotykać wielu narządów wewnętrznych i układów organizmu. Należy mieć świadomość, że zachorowanie na malarie wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu. Stanowi jedną z trzech najważniejszych, oprócz AIDS i gruźlicy, chorób zakaźnych w świecie. (1)
Malaria rozpowszechnienie
Malaria jest szeroko rozpowszechniona w krajach strefy międzyzwrotnikowej, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej. W 2021 roku zanotowano 241 mln zachorowań na malarię w 85 krajach (wzrost z 227 mln w 2019 r.). Aż 95% przypadków stwierdzono w Afrykańskim Regionie WHO. Malaria poza terenami endemicznego występowania, może pojawiać się w innych krajach poprzez tzw. importowanie choroby poprzez osoby podróżujące. Najbardziej narażone na zachorowanie są dzieci do 5 roku życia i kobiety ciężarne oraz osoby podróżujące (które nie posiadają swoistych przeciwciał). Liczbę przypadków importowanych do Europy malarii szacuje się na ok. 10.000 rocznie. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w ostatnich latach odnotowano w Polsce wzrost liczby importowanej malarii w porównaniu z poprzednimi latami. W latach 2014-2018 w Polsce zarejestrowano ogółem 141 zachorowań na malarię. Liczba zachorowań rejestrowanych rocznie w naszym kraju wahała się od 19 w 2014 r. do 38 w 2016 r. Malaria jest chorobą objętą obowiązkiem zgłaszania do danej Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. (1,2,3)
Malaria objawy
Okres wylęgania i zakaźności wynosi zwykle 12–35 dni, ale w zależności od typu pasożyta może wynosić również od 12 do 14 dni. Sporadycznie objawy mogą pojawić się już po 7 dniach od ukłucia komara lub po wielu miesiącach. Pierwsze objawy mogą być niespecyficzne, może wystąpić złe samopoczucie, bóle mięśni, senność. Charakterystycznym objawem malarii jest szybko narastająca, wysoka gorączka, sięgająca nawet powyżej 40°C. Objawami towarzyszącymi gorączce są silne dreszcze, pobudzenie i niepokój chorego. Charakter gorączki może różnić się w zależności od typu Plasmodium. Po kilku godzinach trwania gorączka może ustąpić samoistnie lub zmniejszyć się, wystąpić mogą zlewne poty oraz senność. Następnie epizody gorączki mogą powtarzać się od ok. 48 h do 72 h (w zależności od rodzaju pasożyta). Wśród innych objawów towarzyszących gorączce wymienia się biegunkę, ból głowy i mięśni, osłabienie, żółtaczkę, wymioty i nudności. W przypadku wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej organizmu i burzy cytokinowej, postęp choroby może przebiegać gwałtownie. (4, 5)
Malaria przebieg choroby
Ciężkość przebiegu malarii zależy od stopnia inwazji erytrocytów. Pasożyty uwalniają substancje prowadzące do rozwoju nasilonej, ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, w organizmie człowieka powstaje tzw. burza cytokinowa. Zakażenie wiąże się z niedokrwieniem i niedotlenieniem narządów oraz objawami skazy krwotocznej. Może to skutkować poważnym i szybko postępującym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, niewydolnością wielonarządową, a nawet zgonem. Pacjent może potrzebować przetaczania preparatów krwi, a w przypadku ostrej niewydolności nerek, hemodializy. W przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić ostre zaburzenia oddychania i konieczność wprowadzenia wspomagania oddychania przez respirator. W trakcie gorączkowania mogą wystąpić powikłania wynikające z odwodnienia i zaburzeń wodno-elektrolitowych. W przebiegu malarii zaobserwować można również hipoglikemię i drgawki. Szczególnie narażone na ciężki przebieg malarii i zgonu są kobiety ciężarne. Istnieje również wysokie ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego, wewnątrzmacicznej śmierci płodu, małej masy urodzeniowej dziecka oraz śmierci noworodka w okresie okołoporodowym. (4,5)
Malaria powikłania
Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego po kilkuletnim okresie niskiej śmiertelności ponownie odnotowano wzrost liczby przypadków śmiertelnych oraz zwiększenie odsetka zachorowań z opóźnionym rozpoznaniem oraz o ciężkim przebiegu. Badacze wskazują, iż powyższe dane wskazują na istotność podnoszenia świadomości osób podróżujących w zakresie dostępnej profilaktyki oraz o konieczności prowadzenia przez lekarzy POZ rozszerzonego wywiadu obejmującego podróże i uwzględnianiu malarii w diagnostyce stanów gorączkowych. (3,4,5)
Malaria prewencja
Profilaktyka zakażenia opiera się na metodach nieswoistych oraz swoistych. Do metod nieswoistych należą między innymi likwidacja miejsc lęgowych komarów oraz zapewnienie masowej ochrony przed ich ukłuciami (np. opylanie domostw insektycydami). Istotna jest również edukacja przez lekarzy i pielęgniarki POZ o ryzyku malarii w regionie docelowym, objawach i konieczności pilnej diagnostyki w razie gorączki podczas podróży w regionie występowania malarii lub po powrocie. Ważne jest również poznanie przez podróżujących sposobów ochrony przed ukłuciami komarów np. stosowanie repelentów, ochrony miejsca noclegu (moskitiery nasączone repelentem lub szczelne, klimatyzowane pomieszczenia), stosowanie odzieży ochronnej.
Do swoistych metod ochrony zalicza się stosowanie szczepienia przez osoby zamieszkujące tereny endemicznego występowania zaroźdźca malarii. Od 06.10.2021 WHO zaleca szczepionkę RTS,S/AS01 do zapobiegania malarii wywołanej przez typ pasożyta Plasmodium falciparum u dzieci od 5. mż. mieszkających w Afryce Subsaharyjskiej oraz innych regionach o umiarkowanej lub dużej transmisji tego gatunku zarodźca.
Osobom podróżującym zaleca się również stosowanie ochrony przed ukłuciami komarów, a w zależności od regionu również chemioprofilatykę. Rodzaj wdrażanej chemioterapeutyki zależy od ryzyka malarii wywołanego przez dany typ zarodźca. Głównym celem jest zmniejszenie ryzyka malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum oraz zminimalizowanie zagrożenia ciężkim przebiegiem i zgonem. Przy wyborze leku do zapobiegania malarii uwzględnia się lekooporność zarodźców w regionie docelowym podróży oraz jej długość, wywiad zdrowotny podróżnego. Jeśli wcześniej podróżny przyjmował leki przeciwmalaryczne istotna będzie również tolerancja uprzednio przyjmowanych środków przeciwmalarycznych. Chemioprofilaktykę stosuje się zgodnie ze schematem odpowiednim dla wybranego leku. Rozpoczyna się ją na 1–7 dni przed przybyciem do strefy zagrożonej malarią i kontynuuje w czasie całego pobytu krótkookresowego oraz przez 1–4 tyg. po opuszczeniu regionu.
W przypadku długoterminowej podróży należy wspólnie z lekarzem ustalić korzyści i ryzyko związane z długotrwałą chemioprofilaktyką. Chociaż leki przeciwmalaryczne dostępne w Polsce są zarejestrowane do profilaktyki malarii u dorosłych bez ograniczeń czasowych, lekarz może zdecydować o wdrożeniu takiej profilaktyki w początkowym okresie długoterminowego pobytu, jednocześnie edukując pacjenta o konieczności zorientowania się po przybyciu na temat metod nieswoistych dostępnych w miejscu pobytu. Istotne dla przebiegu chemioprofilaktyki będzie również zorientowanie się pacjenta o dostępności opieki medycznej w miejscu pobytu i obserwacja ewentualnych działań niepożądanych profilaktyki.
Wśród podróżnych, którym szczególnie zaleca się unikanie podróży do regionów występowania malarii, są kobiety w ciąży. Powodem takich zaleceń jest zagrożenie dla kobiety ciężarnej i płodu zakażenia typem zarodźca Plasmodium falciparum.Jeśli jednak taka podróż jest konieczna, należy ściśle przestrzegać zasad zapobiegania malarii. Na uwadze należy mieć jednak świadomość, iż możliwości chemioprofilaktyki w tej grupie podróżnych są znacznie ograniczone.
W warunkach polskich, przed rozpoczęciem podroży, wskazane jest zgłoszenie się do wyspecjalizowanej poradni lekarskiej z zakresu chorób tropikalnych. Istotne jest wcześniejsze rozpoczęcie przygotowań do podróży, zwłaszcza z uwagi na częstą konieczności wykazania podczas wjazdu na tereny endemiczne Międzynarodowej Książeczki Szczepień tzw. „żółtej książeczki” (International Certificate of Vaccination or Prophylaxis). Ponieważ w ustawodawstwie polskim nie istnieją szczególne wymogi prawne z zakresu medycyny, każdy podróży udający się do krajów tropikalnych lub o diametralnie odmiennych zwyczajach żywieniowych, higienicznych i sanitarnych powinien samodzielnie zadbać o uzyskanie kompetentnej porady lekarskiej z wyprzedzeniem, na etapie planowania podróży. (5, 6, 7)